医疗纠纷
戴镣铐的舞蹈
医疗纠纷，愈演愈烈；医患双方，对簿公堂。
医疗纠纷，一个让所有人心痛的名词。
手术室，一个白璧无瑕的神圣舞台，医生却在上面跳着戴镣铐的舞蹈。
医患关系紧张，医患冲突不断，医疗诉讼增多，已成为医院管理者们心中挥之不去的痛。
如果说公众权利意识的增强，是启动医疗诉讼程序外在动因的话，那么医务人员法制观念淡薄，医院管理存在缺陷，规章制度不尽完善，则是医院遭遇医疗诉讼的内在原因。
直面医疗纠纷，有效规避医院面临的法律风险，医院管理者责无旁贷。
增强法律意识，弥补管理漏洞，健全规章制度是医院化解法律风险的有效途径。
健全诉讼外解决医疗纠纷的机制，拓展诉讼外解决医疗纠纷的渠道，建立完善的医疗责任保险制度，方为彻底化解医疗纠纷的良药。
如果问问各大医院的院长，近年来医院面临的最棘手问题是什么，估计他们会毫不犹豫地告诉你：医患关系，其中医疗纠纷的增加又堪称让医院高管焦头烂额的头件大事。
其实对于医疗行业而言，法律风险不仅意味着大笔的赔偿金，更意味着医务人员的工作环境。对自身安全和利益保障的担忧，早就不是一个两个医务人员选择跳槽转行的源动力了。“工作风险之大、责任之重，让我神情疲惫，一上手术台就紧张，下了手术台还是紧张，怕手术出问题，更怕过程有漏洞。”一位外科医生如此感叹。
2006年5月11日，卫生部和国家中医药管理局在北京召开2006年全国医院管理年工作会议。会议指出，当前我国医疗服务面临着三个挑战。医患关系紧张，医疗纠纷增加就是其中之一。
中国医师协会调查了114家医院，调查报告显示，近三年平均每家医院发生医疗纠纷66起，单起医疗纠纷最高赔付总金额为92万元，平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元。
记者从北京市海淀法院了解到，近年来该法院受理的医疗纠纷案件大幅增长（详情见表一）。
与此同时，北京其他法院受理的医疗纠纷案件也呈现逐年增长的趋势（详情见表二）。
面对迅速增加的医疗诉讼，国内的医院管理者们该如何应对？医院在观念、管理、制度上，是否需要不断地健全和完善？如何才能有效地规避医院面临的法律风险？
法律意识：规避医疗诉讼的前提
过去，医疗纠纷的处理更多的依赖于行政干预。但在现代法治社会，仅有行政干预是远远不够的。在现实生活中，医院的每个工作部门、工作环节都可能存在着潜在的医疗风险。医务人员在工作中稍有不慎，就有可能成为被告。医疗诉讼已成为每一个医院管理者无可回避的现实问题。
“从海淀法院受理的医疗纠纷案件来看，原告的诉由很多。有的是因为医院给患者造成了一定的损害；有的是由于患者对医学知识不了解，在诊疗过程中一旦出现问题，加上医生态度不够好，就促使患者起诉医院；还有些则是医务人员的法律意识不够，在诊疗过程中有过失而造成患者起诉。”海淀法院民一庭副庭长马军对记者说。结合多年的审理医疗纠纷案件的经验，马军建议，在诊疗过程中，医院既要尊重患者的权利，也要履行自己的义务。医务人员要提高自己的法律意识。
“目前，医院在诊疗过程中存在的过错，很大部分是侵犯了患者的知情同意权。医务人员法律意识淡薄，缺乏病人权利意识，不知道病人拥有哪些权利，必然会侵犯病人的合法权利。”卫生法学专家、国内多家医院法律顾问卓小勤这样认为。“现在，很多医学院校开设了法学专业，培养专门的医疗法学人才，但医疗系本科生却没有医疗法这门课程，这不利于培养医务人员的法律意识。”
我国传统的医学教育注重医学知识、医疗技能方面的培训，而忽视医疗法律、医学伦理、医疗道德方面的教育。这种教育模式可以培养出临床医学专家，但他们的医疗法律知识、医学伦理道德规范方面的知识都是比较缺乏的。在实际工作中，如果医生眼里只有病，没有人，忽视患者应有的权利，而在诊疗过程中出现医疗损害时，也不能用法律知识去分析，往往只强调是医学技术问题，来回避责任，这样就容易造成医患矛盾。因此，要成为一个称职的医生，必须要有健全的法律意识。
“事实上，医学是个高风险的实践性学科，在实际诊疗过程中，医院应履行风险告知义务，应该尽到专家的注意义务。医务人员要对潜在的医疗风险作出评估，然后将评估结果告知患者。”马军说。很多医院就是因为没有履行风险告知义务，导致在医疗诉讼中承担了不利的法律后果。为此，马军列举了一个亲自审理过的案子。
某女怀孕15周时与某保健妇幼院建立了以产前检查、安全分娩为目的的医疗关系。在她怀孕37.3周时，第10次到该医院进行常规检查。上午，专家诊查和超声检查均显示胎动、胎心和脐动脉血流正常，但发现羊水过多。下午，做胎心监护检查时，在医师数次推动下，做了两次合计40分钟，无胎动、基线平直，未出结果。但值班医师只嘱吸氧后回家，明日复查。次日早复诊时，已胎死腹中。该女起诉保健妇幼院，认为该院推委责任，给她带来了相应的财产损失和巨大的精神损失，要求该院承担相应的责任。
法院审理后认为，该院应认真检查并告知产妇症状及可能发生的危险结果，应要求产妇留院观察，而该院未履行该义务。法院认为，该院在医疗活动中未尽到注意义务，致使患者因此而丧失救治的机会，故该院的医疗行为具有过错，其医疗行为与损害结果之间有一定的因果关系，考虑到患者自身内在原因，以及造成女婴不能存活原因的不确定性和损害的多因一果性，故该院仅承担有限民事责任。
证据意识：医疗诉讼的关键
司法中注重以事实为依据，以法律为准绳。证据在诉讼中起着至关重要的作用。由于我国的医疗诉讼实施举证责任倒置原则，即医院必须对自己的诊疗过程没有过错承担举证责任，所以，证据对医院来说尤其重要。在诉讼中，如果医院拿不出有力的证据来证明自己的医疗行为没有过错，很有可能导致败诉。
马军说：“不可否认，医院在管理上的确存在着一定的问题。比如：手术同意书不签字，病历记录不完整，病历的交接过程不够规范。病历过去是医疗资料，用于医学研究，但现在则是非常重要的证据。如果在医疗官司中医院不能提供完整的病历，就有可能败诉。所以，医院要有证据意识。”
“现在很多医院缺乏证据意识。医院也不了解法律事实和客观事实的区别。法律事实是要有证据能够证明的事实，这是有效的事实，虽然有些事实是客观存在的，但不一定有证据能够证明。”卓小勤说。“医疗纠纷发生后，医院要及时分析患者可能掌握哪些证据，哪些证据患者不可能掌握，哪些证据对自己有利，哪些证据对自己不利，对案件有一个正确的判断，力争做到知己知彼。”卓小勤认为：“由于医院管理上存在的缺陷，发生医疗纠纷后，以至应当获得的证据而没有获得，此时医院提前取证是非常重要的。”为此，卓小勤专门介绍了曾经代理过的一个案子。
有一个孩子关节骨折后去某医院就诊，由于病人尚未成年，自己坚持要等他父亲到医院后才能决定是否做手术。他的父亲第2天到了医院后决定做手术。如果当天马上做手术，手术成功率就比较高，但第2天做手术，由于血栓内膜损伤，可能会出现血栓形成，造成局部坏死。果然，这个病人因为血栓原因导致下肢的截肢。
医疗纠纷发生后，当孩子第一次进医院就诊时，医生确实曾要求病人立即做手术，但由于医生的疏忽没有将这个情况记录到病历中去，病人拒绝做手术的情况也没有留下文字的资料来确认这样一个病人不配合治疗的事实。这就使医院丧失了一个非常重要的证据。事件发生后，医院判断病人并没有聘请律师，这是一个很好机会。医院就立即请病人来协商解决办法，并准备录音取证。医生描述了当时病人来就诊时建议他应该立即做手术的情形，对方听到了这一事实后并没有表示反对，反而做出了积极的回应。这样医院就把这段录音作为有效的证据提交了医学会。医学会最终认定该医院不构成医疗事故。
管理缺陷：医疗诉讼的源头
目前，医院的日常管理过程中存在着某些缺陷，其中有些缺陷是医院自身的原因造成的。医院应该不断规范日常的管理。为此，卓小勤介绍了这样一个案例。
某基层医院，虽然安装了计算机管理系统，但这个系统并不完整，该医院药房管理和住院部护士站电脑系统并没有接通。传统的药房管理实行的是金额管理，而计算机系统管理则增加了品种、数量和金额的管理。这就给该医院的药品管理带来了一定的难度。为了平账，该医院住院部科室会有换药的情形发生。
有一次，儿科护士用结余的药去药房换其他的药，为了对上账，药房管理人员修改了记录，把药品名改成了丁胺卡那。事实上，丁胺卡那这种药品并没给病人使用，只是为了对账，而修改了电脑记录。这时正好有个病人是新生儿，这个新生儿出现了耳聋，而丁胺卡那这种药品是耳聋性的药物。医疗诉讼发生后，法院一审判决该基层医院赔偿患者75万。
在多年的代理医疗诉讼案件中，卓小勤发现，有的医院门诊病历没有统一的编号，没有建立门诊病历的日戳制度。医院在出售病历的时候，没有盖上当日的日戳，这就容易导致病人拿新病历本冒充原始病历，最终可能导致对医院不利的后果。有的医院让病人签了手术同意书后，却没有妥善保管，这都可能增加医院的法律风险。
卓小勤说：“目前医院管理中的缺陷有些是由于制度的不合理或者不完善造成的。比如：病历复印问题。按照规定，病人只能复印客观病历，主观病历不能复印。但问题是，医学会在鉴定的时候，主观病历并没有经过质证，其真实性、合法性、完整性、原始性并不能被确认。这样的话，在医疗诉讼阶段，由于主观病历有问题，医学会的鉴定结论就可能被完全推翻。”
“医疗纠纷中，医患双方时常会对主要学科发生争执，而《医疗事故处理条例》对此并没有给出一个解决方案。有一个案子，病人是在医院的介入科做的妇科肿瘤手术，可在医学鉴定的时候，医学会却依照妇产科、肿瘤科作为主要学科，排除了介入科的医生来参加鉴定，最后，导致鉴定结论对医院不利。”卓小勤说。
制度建设:规避医疗纠纷的重要途径
加强制度建设并真正落到实处，对医院极其重要。在实际工作中，医院要结合国家的法律和医院自身的实际情况制定相关的规章制度，并采取相应的措施保证全体医务人员认真执行。医院还应在实践中不断健全和完善各项规章制度，这是减少医疗纠纷发生的重要途径，也是规避法律风险的重要保障。
“针对国家日益健全的法律环境，医院内部的规章制度也应作相应的调整。这些规章制度都应该体现在医院的日常管理之中。当前，医院最重要的就是要建立完善的诊疗规范体系。诊疗规范体系应该作为医生的行为准则，应该成为判断医疗过失的依据。”卓小勤表示。
“目前，中华医学会在制订诊疗规范时的指导原则是易错不易细，这一原则在对医疗事故的认定上对医院是有利的，但从临床医生的临床行为指导上看，易错不易细这一原则又不利于提高医疗质量，这是一个两难的问题。”卓小勤认为。“解决这一问题，关键就在于应该摆正我们的态度，应该本着公平、公正的原则，促进医疗卫生事业的发展，同时本着保护就诊安全的原则来解决这一问题，在这方面有待健全和完善。”
“另外，医院的规章制度也应该有统一的规范。卫生部虽然对医院的规章制度进行了完善，也出台了相关的规定，但遗憾的是，这个规章制度目前仍然不是很完善，仍然不够细致，其中有些规定得不严格，这样就不可避免地使医院在实际操作过程中会出现一些问题。” 卓小勤说。
卓小勤认为，2002年9月，国务院施行的《医疗事故处理条例》是个并不完善的体系。其中，《医疗事故处理条例》关于医疗事故的范围仍然过窄，以至于最高人民法院在2003年元月颁发了关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知。《通知》中提出了医疗事故和医疗事故以外的其他医疗赔偿责任。医疗事故是一类，医疗事故以外的其他医疗赔偿责任是什么，这就是《医疗事故处理》中的医疗事故定义所不能涵盖的。
同时，该《通知》还规定构成医疗事故的按照医疗事故条例赔偿，鉴定认定不构成医疗事故的按照民法通则来处理。卓小勤认为，当初制定医疗事故处理条例，不能说没有保护医院的初衷，但实际范围过窄，反而达不到保护医院的初衷。目前，很多没有定为医疗事故的案件，如果按照民事侵权来赔偿的话，反而需要赔得更多。比如，病人死亡，鉴定结论认定构成医疗事故，赔偿数额可能比不够成医疗事故要低得多。如果不构成医疗事故，司法鉴定认定医院有过错，医院与病人的死亡有因果关系，那么，除了《医疗事故处理条例》应当赔偿的内容以外，医院还要多赔一个死亡赔偿金。这个死亡赔偿金大致按20年上一年度当地居民可支配收入计算。这是一笔很大的数目。
此外，目前的《医疗事故处理条例》就尸检问题的责任并没有明确，也就是在什么情况下，由谁向谁提出尸检的要求，以什么方式提出尸检的要求，这个问题《医疗事故处理条例》没有规定清楚。目前的法律只规定了两种情况要进行尸检：一是临床诊断不能明确死亡原因，一是死者家属对死亡诊断有异议。临床诊断不能明确死亡原因，诊断的主体应该是医院，如果诊断不明确，应该由医院向死者家属提出尸检的要求；反过来，对死亡诊断有异议的主体通常是死者的家属向医院主张尸检。但是目前法律并没有明确规定在什么情况下由谁向谁提出尸检的要求，更重要的是，没有提出以什么方式来尸检的要求，最后，可能导致医院和死者家属各执一词。由于尸检问题法律没有规定清楚，加上举证责任倒置，最后结果可能会对医院不利。卓小勤这样认为。
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