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特邀专家：广东省中医院内分泌科主任朱立群教授
糖尿病人在发病初期吃降糖药效果不错，但发展到后来降糖药失去作用，吃得越多反而降糖效果越差，这种病例我近来时常碰到。什么原因？这是因为这些病人已经由原来的Ⅱ型糖尿病向Ⅰ型糖尿病演变，胰岛β细胞功能很差，于是服用磺脲类降糖药失去效果。
糖尿病是由于胰岛β细胞分泌胰岛素功能不足或胰岛素作用缺陷，而表现为血糖升高并伴有脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种内分泌疾病，在我国的发病人群与日俱增。糖尿病有Ⅰ、Ⅱ型之分，磺脲类降糖药只适用于胰岛β细胞还有一定功能的Ⅱ型糖尿病人，如果糖尿病类型已经转变，再吃大量磺脲类降糖药反而有反作用。约有1／4~1／3的Ⅱ型糖尿病会向Ⅰ型糖尿病演变，其中胰岛β细胞的状态是重要指标，因此糖尿病人定期检测胰岛β细胞功能就很有必要。
胰岛β细胞功能差吃降糖药无效
一位58岁的男性糖尿病患者，他在治疗的最初阶段，口服磺脲类降糖药效果很好。但是随着病程延长，降糖药的用量逐渐增加，降糖效果反而不理想。我给他做了胰岛功能试验，发现病人的胰岛β细胞功能已经很差。这种情况医学上称为“磺脲类降糖药继发性失效”，因为胰岛β细胞功能差的话会造成胰岛素相对缺乏，血糖水平明显升高，易发生酮症酸中毒。这类型病人口服磺脲类降糖药无效，需要外源的胰岛素治疗方可见效。
还有一位63岁的女性糖尿病患者，近1~2年服用各类降糖药效果越来越差，但她不愿意接受胰岛素治疗，最后3~4种降糖药联合使用，血糖还是难以控制。我给她检测，发现她患的是一种成人晚发型的Ⅰ类糖尿病，也叫做“成人缓慢进展型自身免疫性糖尿病”。这类病人也是属于胰岛β细胞功能差，因此服用磺脲类降糖药也是没有效果。
1／4~1／3的Ⅱ型糖尿病会向Ⅰ型糖尿病演变
糖尿病有分期分型，Ⅰ型糖尿病胰岛β细胞大部分被破坏，几乎不能分泌胰岛素；Ⅱ型糖尿病胰岛β细胞也有损害，但仍能分泌一定量的胰岛素。胰岛β细胞还有一定功能的Ⅱ型糖尿病人可以口服磺脲类降糖药，达到降血糖的目的。上述两个病人在病发初期还是属于Ⅱ型糖尿病，因此磺脲类降糖药对他们的血糖控制有效果。但是随着病程的发展，两个病人的胰岛β细胞功能越来越差，最后转变为Ⅰ型，这时候再吃磺脲类降糖药，原来已经很疲劳的胰岛β细胞还要遭受刺激，其损伤程度加深，血糖当然降不下来。Ⅰ型糖尿病主要见于青少年及儿童，部分成人Ⅱ型糖尿病和成人缓慢进展型自身免疫性糖尿病可以逐渐演变成Ⅰ型糖尿病，约占了Ⅱ型糖尿病人的1／4~1／3。
胰岛β细胞和相关抗体检测可看出有无转变
因此，当Ⅱ型糖尿病已向Ⅰ型转变时，原来服用的磺脲类降糖药就要适可而止了。要辨别自己有没有发生这种“病变”，成人Ⅱ型糖尿病患者就要做相关抗体检测和定期检测胰岛β细胞。抗体检测包括胰岛细胞抗体和谷胺酸脱梭酶抗体检测，如果都呈阳性，说明属于Ⅰ型糖尿病。总之，在治疗时患者首先要搞清楚自己的糖尿病属于哪一个类型，再采取合理的治疗。而在口服降糖药无效的情况下，病人就要进行胰岛素治疗。
Ⅱ型糖尿病需要个体化治疗
至于Ⅱ型糖尿病患者，他们的胰岛β细胞虽然能分泌一定量的胰岛素，但存在两大缺陷：胰岛素分泌不足以及胰岛素受体或受体后的缺陷而产生胰岛素抵抗，致使胰岛素不能很好发挥正常的生理作用。Ⅱ型糖尿病人通常有这两大缺陷并存，但在治疗时只能做个体化治疗，疗效才会好：如果是胰岛素受损为主，同时伴有胰岛素抵抗的，在用药时要考虑控制血糖的同时，注意改善胰岛素抵抗和保护胰岛β细胞功能；如果是胰岛素抵抗为主，同时伴有血糖轻中度升高，则要重点改善胰岛素抵抗，适当配合一些降糖药物。
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