| 症状 |
加权系数 |
无(0分) |
轻(1分) |
中(2分) |
重(3分) |
| 潮热出汗 |
4 |
无 |
<3次/日 |
3~9次/日 |
≥10次/日 |
| 失眠 |
2 |
无 |
偶尔 |
经常用安眠药有效 |
影响工作生活 |
| 烦躁易怒 |
2 |
无 |
偶尔 |
经常能克制 |
经常不能克制 |
| 忧郁多疑 |
1 |
无 |
偶尔 |
经常能克制 |
夫去生活信念 |
| 性交困难 |
2 |
无 |
偶尔 |
性交痛 |
性欲丧失 |
| 关节肌痛 |
1 |
无 |
偶尔 |
经常不影响功能 |
功能障碍 |
| 眩晕 |
1 |
无 |
偶尔 |
经常不影响生活 |
影响日常生活 |
| 乏力 |
1 |
无 |
偶尔 |
上四楼困难 |
影响日常生活 |
| 头痛 |
1 |
无 |
偶尔 |
经常能忍受 |
需治疗 |
| 皮肤感觉异常 |
2 |
无 |
偶尔 |
经常能忍受 |
需治疗 |
| 泌尿系统症状 |
2 |
无 |
偶尔 |
>3次/年 |
>1次/月 |
| 心悸 |
1 |
无 |
偶尔 |
经常不影响生活 |
需治疗 |
说明：评分：每项所得四级评分×该项加权系数后之和。
分级：>35分为重度，20~35分为中度，<20分为轻度。
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